学習等供用施設等使用申請書
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　普天間3区自治会　自治会長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　 　　団体名
　　　　　　　　　　　　 　　　　　住所
　　　　　 　　　　　　　 　　　　（TEL）
代表者氏名
使用責任者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　  （TEL）

　　　下記のとおり使用したいので申請します。	
使用目的	使用人数　　　　名　	
使用室名	ホール　　休養室　　会議室	
使 用 年 月 日：令和　 年　 月　 日
※下記の時間を複数申請する場合は、連続していること	冷房使用	
　　　 　 　   9時～10時	
　　　 　   　14時～15時	

　　　　    　10時～11時	
　　　 　   　15時～16時	

　　　　　    11時～12時	
　　　 　   　16時～17時	

　　　　　    12時～13時	
　 　 　　   　　時～　時	

　　　　    　13時～14時	

	使用する

　　使用しない	
施設利用料金 

区内 ／ 区外 		円　

	入場料徴収　　有　　無	
冷 房 料 金 		円　

	※冷房料金の減免はございません。	
使用設備
及  び  備  品	

□　上記の設備・備品を責任もって管理・返却します。	
備考	
	
　○学習等供用施設等を使用するにあたり、次の事項を順守します。
　　(1)　使用する責任者は、使用する以前に指定管理者に申し出ること
　　(2)　危険物又は動物を持ち込まないこと。ただし、身体障害者補助犬法(平成14年
法律第49号)第16条第1項の認定を受けているものを除く
　　(3)　所定の場所以外で火気を使用しないこと。また、火気を持ち込まないこと
　　(4)　許可なく物品を展示又は販売し、その他これらに類する行為をしないこと
　　(5)　使用後はもとの状態に復し、又は所定の場所に返還すること
　　(6)　所定の場所以外へ立ち入らないこと
　　(7)　使用する責任者は、使用後の異常の有無を指定管理者に報告すること
　　(8)　活動準備と片付けの時間は利用時間内に含み、終了後は速やかに退出すること
(9)  ペン・のり・テープ等の事務用品、消耗品は各自・各団体で用意すること
（10）建物および敷地内にて喫煙しないこと