学習等供用施設等使用申請書
　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　　真栄原区自治会　自治会長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　 　　団体名
　　　　　　　　　　　　 　　　　　住所
　　　　　 　　　　　　　 　　　　（TEL）
代表者氏名
使用責任者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　  （TEL）

　　　下記のとおり使用したいので申請します。	
使用目的	使用人数　　　　名　	
使用年月日 	令和　 　年　　  月　 　 日　　　曜日　	
使用室名 	使　用　時　間	冷房使用	
ホール 	
：　　　～　 　：　 　まで　　 　   	

休養室	
  　：　　　～　 　：　 　まで　　	

学習室	
　  ：　　　～　 　：　 　まで	

調理室	
  　：　　　～　 　：　 　まで	

	使用する　　使用しない	
	使用する　　使用しない	
	使用する　　使用しない	
	使用する　　使用しない	
施設利用料金 

区内 ／ 区外 		円　

	入場料徴収　　有　　無	
冷 房 料 金 		円	※冷房料金の減免はございません。	
使用設備
及  び  備  品	

　上記の設備・備品を責任もって管理・返却します。	
備考	休養室・学習室・調理室の冷房はコイン式
	
　○学習等供用施設等を使用するにあたり、次の事項を順守します。
　　(1)　使用する責任者は、使用する以前に指定管理者に申し出ること
　　(2)　危険物又は動物を持ち込まないこと。ただし、身体障害者補助犬法(平成14年
法律第49号)第16条第1項の認定を受けているものを除く
　　(3)　所定の場所以外で火気を使用しないこと。また、火気を持ち込まないこと
　　(4)　許可なく物品を展示又は販売し、その他これらに類する行為をしないこと
　　(5)　使用後はもとの状態に復し、又は所定の場所に返還すること
　　(6)　所定の場所以外へ立ち入らないこと
　　(7)　使用する責任者は、使用後の異常の有無を指定管理者に報告すること
　　(8)　活動準備と片付けの時間は利用時間内に含み、終了後は速やかに退出すること
(9)  ペン・のり・テープ等の事務用品、消耗品は各自・各団体で用意すること
（10）建物および敷地内にて喫煙しないこと
(11) 2階クーラーご利用に関し土日祝日及び就労時間外のご利用についてはご相談ください