様式第3号
騒音発生施設の種類ごとの数変更届出書
令和　　年　　月　　日
　　　宜野湾市長　　殿
届出者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　　宜野湾市生活環境保全条例第25条の規定により騒音発生施設の種類ごとの数の変更について次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※　整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※　受理年月日	年　　月　　日	
　	※　施設番号	　	
　	※　審査結果	　	
　	※　備考	　	
騒音発生施設の種類	型式	公称能力	数	使用開始時刻	使用終了時刻	
			変更前	変更後	変更前
(時・分)	変更後
(時・分)	変更前
(時・分)	変更後
(時・分)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　騒音発生施設の種類ごとの数に変更がある場合であつても条例第25条ただし書の規定により届出を要しないこととされるときは、当該騒音発生施設の種類については記載しないこと。
　　2　騒音発生施設の種類の欄には、宜野湾市生活環境保全条例施行規則別表第1に掲げる項番号並びに名称を記載すること。
　　3　※印の欄には記載しないこと。