様式第1号
騒音発生施設設置届出書
令和　　年　　月　　日
　　　宜野湾市長　　殿
届出者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　　宜野湾市生活環境保全条例第23条の規定により、騒音発生施設の設置について次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※　整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※　受理年月日	年　月　日	
工場又は事業場の事業内容	　	※　施設番号	　	
常時使用する従業員数	　	※　審査結果	　	
△騒音の防止の方法	別紙のとおり	※　備考	　	
騒音発生施設の種類	型式	公称能力	数	使用開始時刻
(時・分)	使用終了時刻
(時・分)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　騒音発生施設の種類の欄には宜野湾市生活環境保全条例施行規則別表第1に掲げる項番号並びに名称を記載すること。
　　2　騒音防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、消音機の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。
　　3　※印の欄には記載しないこと。