様式第4号
騒音の防止の方法変更届出書
令和　　年　　月　　日
　　　宜野湾市長　　殿
届出者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　　宜野湾市生活環境保全条例第25条の規定により、騒音の防止の方法について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※　整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※　受理年月日	年　　月　　日	
△騒音の防止の方法	変更前	変更後	※　施設番号	　	
	別紙のとおり	※　審査結果	　	
		※　備考	　	
　備考
　　1　騒音防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り図面、表等を利用すること、また変更前及び変更後の内容を対照させること。
　　2　※印の欄には記載しないこと。