様式第１号（第２条関係）　　　　　　　　
自動車臨時運行許可申請書　　　　　　　
APPLICATION FOR CAR TEMPORARY PLATE
※　注：　裏面をよく読んで太線内を記入し、必要な書類を添えて提出して下さい（塗りつぶし箇所は記入しないでください。）
車名
Maker of the vehicle	トヨタ、ニッサン、ダイハツ等	

形状
Type of Body	１　箱型（Box-shaped）　　　２　ステーションワゴン（Station Wagon）
３　バン（Van）　　　　　　　　 ４　キャブオーバー（Cab-over）
５　オートバイ（Motorcycle） ６　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
車台番号
Serial No.	AB1234567	自動車損害賠償責任保険　Car Insurance	

運行の目的
Purpose	１　車検のための回送（Inspection）   ２　登録のための回送（Registration）

３　封印取付け（Seal）のための回送

４　その他（Other）　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
保険会社名
Name of Co.	
　　　　　　　　　　〇〇〇〇　　　　保険会社	
		証明書番号
Voucher No.	CD1234567	

運行の経路
Route	※発着主要経路の地点名を記入してください。
出発地（From）　経由地（Via）　到着地（To）
沖縄市～宜野湾市　　　～　☑陸運事務所( Land Transport Office）　まで
～　□その他( 　　　 　　　　　　　　） まで	
保険期間
Insurannce
Period	自（From）    〇  年　　〇　　月　　〇　　日	
			至（To）   　　□　　年　　□　 月　□　　日	

運行の期間
Service　period	自（From）　　　　   年　　　　月　　　 日  ～
至（To）　　　　　    年　　　 月　　　 日　　　　　　（　　　 日間）
※目的達成に必要な最小限の日数を記入
（通常、整備のための回送は１日間、車検・登録のための回送は、１～２日間）	
備　　　考	保険期間が２件にまたがる場合には、こちらに２件目の保険会社名等を記入してください。	
裏面の注意事項に同意の上、上記のとおり臨時運行の許可を申請します。　　　　　〇〇　　　年　　　〇　月　　　〇　日

宜　野　湾　市　長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　返納期限　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで

申

請

者	住所又は所在地
Ａｐｐｌｉｃａｎｔ’ｓ　Address	会社所在地もしくは運転する方の住所		番号標番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚数
沖縄　　　　　　　　―　　宜野湾　　　　　1 ・ 2	
	氏名又は名称
Name
※法人の場合は
代表者名も
記入してください	会社名もしくは運転する方の名前		許可番号	No.	
		(代表者)法人の代表者名
電話（Tel）　　△△△　（△△△）　△△△△
　　　　　　　　　　　　　 （     　）		許可年月日	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　日	
	業種
Type of industry	１　販売業（Sales）　　　　２　整備業（Maintenance　Services）
３　個人（Personal）		有効期間	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　日
　　　　　　～　　　      年　　　　　月　　　　日	
	番号標受領者氏名・住所
Recipient　name
Applicant‘s Address	※申請者と異なる場合のみ記入
窓口に来た方が上記の住所・氏名と異なる場合はご記入ください
（法人の方も来庁者の住所・氏名をご記入ください。）		返納年月日	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　日	
				備　考		

 ◎注意事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１　不正に許可を受けた場合は、１年以下の懲役若しくは５０万円以下の罰金に処され、又はこれが併科されます。
　　    （道路運送車両法第107条）

２　許可証、番号標の有効期限が満了したときは、その日から５日以内に返納してください。この返納期限内に許可証、番号標を返納しないときは、
６か月以下の懲役又は３０万円以下の罰金に処されます。
　     （道路運送車両法第108条）

３　許可を受けた自動車であっても保安基準に適合しなければ、運行してはなりません。

４　上記１～３に該当すると思われる場合は、本申請に関する情報を管轄する警察署に情報提供します。

◎臨時運行許可を申請する方は、下記の書類を必ず提示してください。

１　自動車検査証、登録識別情報等通知書、自動車検査証返納証明書、登録事項等証明書など

２　自動車損害賠償責任保険証明書（自動車損害賠償責任共済証明書を含む。）

３　申請者又は来庁者の住所が確認できるもの
　　　    自動車運転免許証、マイナンバーカード、在留カードなど

◎申請書記載方法
１　車名は、トヨタ、ニッサン、ホンダ、マツダ　等と記入して下さい。

２　形状は、該当番号に〇印をつけて下さい。「６　その他」の場合は、（）内に自動車検査証上の車体の形状を記入して下さい。

３　車台番号は、車台に打刻されている記号番号を記入してください。

４　運行の目的は、該当番号に一つだけ〇印をつけて下さい。「４　その他」の場合は、（）内に具体的に記入して下さい。

５　運行の経路は、運行目的達成のための発着主要経路の地点名を記入して下さい。
　　    （例　沖縄市～沖縄自動車道～宜野湾市～陸運事務所　等）
　　    したがって、都道府県内一円、市、町内等ばく然とした地域を記入したもの、車検切れの車を販売する等の目的で各地を巡回する場合等は
許可できません。

６　許可を受ける方は、申請者欄に必ず記入（申請者と来庁者が異なる場合は番号標受領者欄も記入）して下さい。