(表面)

様式第11号(第８条関係)
年　　月　　日　

保有個人情報開示請求書

　　実施機関　殿
請求者(本人・法定代理人・任意代理人)　　　
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
※裏面の確認書類が必要です。裏面をご確認ください。

　　個人情報の保護に関する法律第77条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。

本人の情報
□請求者と同じ
(この場合は右欄の記入は不要)	(ふりがな)	
	氏名	
	住所又は居所	
開示を請求する保有個人情報の内容		
求める開示の
実施方法等
(１又は２に○印をつけてください。)	１　市役所における開示の実施を希望する。
<実施の方法>□　閲覧　　□　写しの交付
□　その他(　　　　　　)
<実施の希望日>　　　　年　　　　月　　　　日
２　写しの送付を希望する。	

(裏面)

確認書類
・該当するものに☑をつけてください。
・法定代理人及び任意代理人は、【代理人本人確認書類】及び【代理人資格確認書類】を提示又は添付してください。
請求者の区分	請求者の本人確認書類等	
□　本人	【本人確認書類】(請求者と同一の氏名、住所等が記載されているもの)
□運転免許証　□健康保険被保険者証　□個人番号カード
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
□　法定代理人	【代理人本人確認書類】(請求者と同一の氏名、住所等が記載されているもの)
□運転免許証　□健康保険被保険者証　□個人番号カード
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
【代理人資格確認書類】(原本又は30日以内に作成されたもの)
□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他(　　　　　　　　　)	
	本人の状況：□未成年者(　　　年　　　月　　　日生)
□成年被後見人
本人との関係：(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
□　任意代理人	【代理人本人確認書類】(請求者と同一の氏名、住所等が記載されているもの)
□運転免許証　□健康保険被保険者証　□個人番号カード
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
【代理人資格確認書類】(原本又は30日以内に作成されたもの)
□委任状(委任者の運転免許証、個人番号カード等の写しを添付)	
	本人との関係：(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※　郵送により請求する場合
【本人・代理人本人確認書類】の複写物、【代理人資格確認書類】(原本又は30日以内に作成されたもの)に加え、請求者の住民票の写し等(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を添付してください。

【職員記入欄】下記の欄は、記入しないでください。

本人又は代理人の確認	□　運転免許証　□健康保険被保険者証　□個人番号カード
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　法定代理人の書類確認　□　任意代理人の書類確認	
担当部課	部(局・委員会)　　　　　　　　課　
電話番号　　　　　　　　　　内線