様式第２号（第３条関係）

審　査　請　求　書

（審査請求年月日）　　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　殿
審査請求人　郵便番号
住所又は居所
氏　　　　名　　　　　　　　　
電話番号

次のとおり審査請求をします。

１　当該不作為に係る処分についての申請の内容及び年月日

２　審査請求の趣旨

　３　添付書類の有無注１、注２
　　　　添付書類　　有　・　無

	
注１　添付書類（例）総代や法人の代表者等の資格を証明する書面、委任状等。
注２　当該不作為に係る処分についての申請書の写しを添付する場合に記載。