様式第１号（第３条関係）
審　査　請　求　書
（審査請求年月日）　　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　殿
審査請求人　郵便番号
住所又は居所
氏　　　　名
電話番号

次のとおり審査請求をします。

１　審査請求に係る処分の内容注１

２　審査請求に係る処分があったことを知った年月日
　　　　　　　　年　　月　　日
３　審査請求の趣旨と理由

４　処分庁の教示の有無及びその内容
教　　示　　有　・　無　
教示内容

　５　添付書類の有無注２、注３
　　　　添付書類　　有　・　無

注１　処分の特定に問題がない場合、「（処分の決定書等の文書番号）の処分」と記載。
注２　添付書類（例）総代や法人の代表者等の資格を証明する書面、委任状等。
注３　審査請求に係る処分の通知書の写しを添付する場合に記載。