様式第12号(第12条関係)
特定地域型保育事業者に係る変更届出書
年　　　月　　　日

宜野湾市長　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり変更がありましたので、子ども・子育て支援法第47条第１項の規定により届け出ます。

	事業者番号		
変更があった事業者	名　称	
	所在地	
事業の種類		
変更があった事項	変更の内容	
※該当項目番号に○を付して下さい。	変更前	変更後	
１	事業所(当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。)の名称及び所在地			
２	申請者の名称及び主たる事務所の所在地			
３	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名			
４	申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等(当該確認に係る事業に関するものに限る。)			
５	事業所の平面図(各室の用途、面積を明示するものとする。)及び設備の概要			
６	事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所			
７	運営規程			
８	当該申請に係る事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型給付費の請求に関する事項			
９	役員の氏名、生年月日及び住所			
10	連携協力を行う特定教育・保育施設又は居宅訪問型保育連携施設の名称			
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日	
備考　１　　変更内容がわかる書類を添付してください。また、管理者の変更又は役員の変更に伴うものは、様式第10号別紙１の誓約書を添付してください。
２　　変更があったときは、10日以内に届け出ください。