様式第３号(第５条関係)
	
特定教育・保育施設に係る変更届出書

年　　　月　　　日

宜野湾市長　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　
（設置者）代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　  

　次のとおり変更がありましたので、子ども・子育て支援法第35条第１項の規定により届け出ます。

	事業者番号		
変更があった施設	名　称	
	所在地	
施設の区分		
変更があった事項	変更の内容	
※該当項目番号に○を付して下さい。	変更前	変更後	
１	施設の名称			
２	施設の所在地			
３	設置者の名称及び主たる事務所の所在地			
４	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名			
５	設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該確認に係る事業に関するものに限る。）			
６	建物の構造概要及び図面（各室の用途及び面積を明示すること。）並びに設備の概要			
７	施設の管理者の氏名、生年月日及び住所			
８	運営規程			
９	施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項			
10	役員の氏名、生年月日、住所			
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日	
備考
１　　変更内容がわかる書類を添付してください。また、設置者の役員又はその長の変更に伴うものは、様式第１号別紙１の誓約書を添付してください。
２　　変更があったときは、10日以内に届出してください。