様式第7号(第12条関係)
負傷(傷病)原因報告書	
　	フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	4	7	2	0	5	0	　	
		　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明・大・昭　　年　月　日生	性別	男・女		
	住所	〒
電話番号　　　―　　　　　　		
	日時	年　　月　　日	午(前・後)　　　時　　分頃		
	場所
(詳しく)	　		
	負傷(傷病)者	　		
	負傷(傷病)原因
(該当を○で囲む)	自損	第三者行為(交通事故・その他)		
	負傷(傷病)時の状況(詳しくわかりやすく書くこと)		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　　　宜野湾市長　殿
　　上記のとおり報告します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　―
　　　　氏名　　　　　　　　印