介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)	

	フリガナ
被保険者氏名		個人番号		

	
			保険者番号	472050		
			被保険者番号			
	生年月日	明・大・昭 　　年　　月　　日生	性別	男　・　女		
	住　　所	〒　　　―
                                    電話番号		
	福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び
販売事業者名	購入金額	購入日		
			円	年   月   日		
						
			円	年   月   日		
						
			円	年   月   日		
						
	福祉用具が
必要な理由			
	　宜野湾市長　殿
上記のとおり、関係書類を添えて、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
なお、当該給付費の受領については下記の者に委任します。
　　　　年　　　月　　　日
申請者　　住　所 
（委任者）  氏　名                           電話番号		
	上記委任の件、承諾しました。
なお、当該給付費の支給については、既に届出済みの代理受領に係る登録口座に振込ください。
　　　　　年　　月　　日
　受任者　住所
　　　　　事業者名
　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	
（注）この申請書には、次の書類を添付してください。
　□領収書の写し（利用者自己負担分）　□居宅介護（介護予防）サービス計画書
　□福祉用具サービス計画書　　　　　　□福祉用具の内容を確認できる書面(カタログ等を含む)