受領委任払い事業者登録申請書

年　　月　　日　
　宜野湾市長　殿
(申請者)事業者所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり受領委任払いに係る事業者登録を受けたいので、宜野湾市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任払実施要綱第４条第１項の規定により申請します。

ふりがな	　	
事業者名称	　	
事業者所在地	〒　　　―	
登録項目	福祉用具購入費　・　住宅改修費	
県指定登録事業者番号
（※注１）		
連絡先	電話番号	　	
	FAX番号	　	
	メールアドレス	　	
有資格者に関する事項(福祉住環境コーディネーター２級以上)
（※注２）	氏名	証書番号	等級	
	　	　	　	
営業日	　	
営業時間	　	
通常の事業実施地域	　	
利用者からの苦情処理のために講じる措置	　	
受領委任払いに係る
登録口座			種目	口座番号	
			普通預金
当座預金								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ
口座名義		
			
（※注１）特定福祉用具販売事業者のみ記入してください。
（※注２）福祉住環境コーディネーター２級以上の資格については証書の写しを添付してください(要原本証明)。また、福祉用具購入費のみ事業者登録を希望する場合、記入は不要です。