受領委任払い事業者登録事項変更届出書
年　　　月　　　日
　宜野湾市長　殿
事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
登録事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
事業者名称		

変更年月日	年　　　　月　　　　日	
変更があった事項	変更前の内容	変更後の内容	
１	事業者名称	　	　	
２	代表者氏名	　	　	
３	事業者所在地	〒　　　―	〒　　　―	
４	連絡先	電話番号	　	　	
		FAX番号	　	　	
		メールアドレス	　	　	
５	有資格者に関する事項
(福祉住環境コーディネーター2級以上)	　	　	
６	営業日	　	　	
７	営業時間	　	　	
８	通常の事業実施地域	　	　	
９	利用者からの苦情処理のために講じる措置	　	　	
【受領委任払い振込先口座内容の変更】
10			種目	普通預金　　　当座預金	
			口座番号	
	金融機関コード	　	　	　	　	店舗コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義