受領委任払い事業者事業（　廃止 ･ 休止 ･ 再開　）届出書

年　　　月　　　日

　宜野湾市長　殿

事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、事業の（　廃止・休止・再開　）をしたいので届け出ます。

登録事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

届出区分	廃止　　・　　休止　　・　　再開	
（廃止・休止・再開）日	年　　　　月　　　　日	
対象登録項目	福祉用具購入費　・　住宅改修費	
理由		
備考