介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給事前申請書(受領委任払用)

	フリガナ
被保険者氏名		個人番号		

	
			保険者番号	472050		
			被保険者番号			
	生年月日	明・大・昭　　 年　　 月　　 日生	性　別	男　・　女		
	住　　所	〒　　　―
                                    電話番号		
	住宅の所有者	本人との関係（　　　　　　）		
	
 改修の内容
箇所及び規模		事業者名			
			着工予定日	年     月     日		
			完了予定日	年     月     日		
	改修予定費用			
	
　宜野湾市長　殿

上記のとおりの内容で、受領委任払にて住宅改修を行いたいので承認をお願いします。
なお、別添工事見積書の内容と異なる住宅改修を行うこととなった場合には、改めて住宅改修事前承認申請を行います。                                                       　　　　年　　月　　日
              住所
    申請者　　                                     
              氏名                              電話番号		

（注）この申請書には、次の書類を添付してください。
　　□住宅改修が必要な理由書　　　　□改修前の写真（撮影日付の入ったもの）
　　□平面図　　　　　　　　　　　　□工事見積書
□住宅の所有者の承諾書（住宅の所有者が利用者自身でない場合のみ）