介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(受領委任払用)

	フリガナ
被保険者氏名		個人番号		

	
			保険者番号	472050		
			被保険者番号			
	生 年 月 日	明・大・昭 　　年 　　月 　　日生	性　別	男　・　女		
	住      所	〒　　　―
                                         電話番号		
	住宅の所有者	                                        本人との関係（　　　　　　）		
	改修の内容
箇所及び規模		事業者名			
			着工日	年　　月　　日		
			完了日	年　　月　　日		
	改修費用	　　　　　　円		
	　宜野湾市長　殿

上記のとおり、改修工事が完了しましたので、関係書類を添えて、居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
なお、当該給付費の受領については下記の者に委任します。
　　　　年　　月　　日
申請者　　住　所 
  （委任者）  氏　名                               電話番号		
	上記委任の件、承諾しました。
なお、当該給付費の支給については、既に届出済みの代理受領に係る登録口座に振込ください。
　　　　　年　　月　　日
　受任者　　住所
　　　　　　事業者名
　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	
（注）この申請書には、次の書類を添付してください。
　　□領収書の写し（利用者自己負担分）　□改修後の写真（撮影日付の入ったもの）
　　□平面図　　　　□工事内訳書　　　　□完了報告書