様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日

宜野湾市長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村長名

宜野湾市所在指定地域密着型サービス事業所等の指定に係る同意依頼書

　　貴市に所在する事業所より下記のとおり指定申請がありましたので、本市（町・村）の指定について同意を求めます。

記

事業者の名称		
事業者の所在地		
事業所の名称		
事業所の所在地		
サービスの種類		
利用対象被保険者情報
（氏名、生年月日）		
指定する理由