様式第4号(第5条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

宜野湾市長　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　　　　

宜野湾市指定介護保険事業者等運営指導に係る改善状況報告

　　　年　　　月　　日付け　　　第　　　　号で通知のありました是正又は改善を要する事項につきまして、以下の改善状況報告(計画)書のとおり改善措置等を講じましたので、確認できる書類を添付のうえ報告致します。

改善状況報告(計画)書
事業所名
是正または改善を要する事項	根拠法令	改善結果等