様式第1号(第3条関係)
　　　宜野湾市長殿
年　　月　　日

宜野湾市災害見舞金品等給付申請書

　　下記のとおり災害見舞金品等を給付して下さるよう書類を添えて申請します。
記
申請人	氏名	印	生年月日	　	
	住所	　	
	本籍	　	
	電話番号	　	
　	
区分	氏名	続柄	年令	性別	職業	生年月日	備考	
家族構成	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
　1　発生年月日

　2　被害の原因

　3　被害の程度

　4　り災者の救助措置状況	
受取年月日	
受取人氏名
　　　　印	住所	備考	
　受取金額　　　　　円正に受取ました。