様式第4号(第33条関係)

救急搬送証明書交付申請書

年　　　　月　　　　日

　宜野湾市消防長　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　

続柄　　　　　　　　　　　　　　　

　下記について、救急搬送証明書の交付を申請します。
救急事故発生日時	年　　月　　日　　入電　　　時　　　分　　　	
救急事故発生場所	　	
傷病者住所	　	
傷病者氏名生年月日	年　　月　　日生　　	
搬送医療機関	　	
使用目的	　	

　備考　1　続柄は、傷病者との関係を具体的に記入すること。
　　　　2　申請者は、押印又は指印すること。