様式第１号の２(第５条関係)　集会場以外
公民館使用申請書
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　宜野湾市教育委員会 教育長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　 　　団体名
　　　　　　　　　　　　 　　　　　住所
　　　　　 　　　　　　　 　　　　（TEL）
代表者氏名
使用責任者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　  （TEL）

　　　下記のとおり使用したいので申請します。	
使用目的	入場人員　　　　名　	
使用室名	多目的室　調理実習室　視聴覚室　研修室１　研修室２　児童室	
使 用 年 月 日：
※下記の時間を複数申請する場合は、連続していること	冷房使用	
　　　 　 　   9時～10時	
　　　 　   　15時～16時	

　　　　    　10時～11時	
　　　 　   　16時～17時	

　　　　　    11時～12時	
　　　 　   　17時～18時	

　　　　　    12時～13時	
　　 　　   　18時～19時	

　　　　    　13時～14時	
　　 　　  　 19時～20時	

　　　　　    14時～15時	
　　 　　   　20時～21時	

	使用予定あり

使用予定なし

（実績に応じ後日請求）

料金　

市内 ／ 市外 		円　

	入場料徴収　　有　　無

免除申請　する　しない	
使用設備
及  び  備  品	

備考	

　○公民館を使用するにあたり、次の事項を順守します。
　　(1)　使用する責任者は、使用する以前に職員に申し出ること。
　　(2)　危険物又は動物を持ち込まないこと。ただし、身体障害者補助犬法(平成14年
法律第49号)第16条第1項の認定を受けているものを除く。
　　(3)　所定の場所以外で火気を使用しないこと。
　　(4)　許可なく物品を展示又は販売し、その他これらに類する行為をしないこと。
　　(5)　使用後はもとの状態に復し、又は所定の場所に返還すること。
　　(6)　所定の場所以外へ立ち入らないこと。
　　(7)　使用する責任者は、使用後の異常の有無を職員に報告すること。