様式第５号(第４条関係)
再交付申請書
（候　補　者　等）
年　　月　　日　　
　　宜野湾市選挙管理委員会委員長　殿
候補者等氏名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　次のとおり証票を紛失（破損）しましたので，政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する規程第４条の規定により，証票の再交付を受けたく申請します。	
　	紛失(破損)した証票の番号及びそれに係る事務所の所在地	事務所の所在地	証票番号	　	
		　	　		
	紛失(破損)年月日	　		
	紛失(破損)理由	　		
	備考	　		

備考　　候補者等本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を，その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし，候補者等本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。