様式第４号(第３条関係)
証票交付申請書
（後　援　団　体）
　　年　　月　　日　　
　　宜野湾市選挙管理委員会委員長　殿
後援団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
主たる事務所所在地　　　　　　　　　　　
電　 話　 番　 号　　　　　　　　　　　

　　政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する規程第３条の規定により、証票の交付を受けたいので下記のとおり申請します。

記

　1　推薦又は支持する候補者等の氏名、住所及び職業
　　　　候補者等の氏名
　　　　住所
　　　　職業
　　　　電　話　番　号
　2　政治団体としての届出先
　3　証票交付申請枚数　　　　枚
　4　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地、並びに事務所ごとの立札及び看板の枚数に関する事項
事務所の所在地	枚数	事務所の所在地	枚数	
　		　		
　		　		
　		　		
備考　　後援団体の代表者本人が申請する場合にあたっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。

上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の５第５項の同意をします。なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の総数は　　　枚です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者等の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（記名押印又は署名）