様式第12号(第9条関係)

位置指定道路等の変更等申請書(正)	
建築基準法第42条第　項第　号の道路位置の指定の	変更
廃止	を申請します。この申請書及	
び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
　　　　　年　　月　　日	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　	
(名称及び代表者氏名)　
　　宜野湾市長　殿	
1
	築造主の住所及び氏名
(名称及び代表者氏名)	
　　　　　　　　	
2
	代理者の住所及び氏名
(名称及び代表者氏名)	
　　　　　　　　	
3

	指定済道路位置等	指定年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　　号　	
		地名及び地番	宜野湾市	
		幅員及び延長	幅員　　　　m　　延長　　　　m	面積	　　　　m2	
			転回広場　　　　　ケ所　　　　　面積　　　　　m2	
4	変更又は廃止の事由	　	
5

	変更又は廃止後の道路位置等	地名及び地番	宜野湾市	
		幅員及び延長	幅員　　　　m　　延長　　　　m	面積	　　　　m2	
			転回広場　　　　　ケ所　　　　　面積　　　　　m2	
6
	変更等申請道路の築造時期	年　　月　　日着工　　年　　月　　日完了予定	
※受付欄	下水道施設課	道路整備課	都市計画課	
　	課長	係長	係	課長	係長	係	課長	係長	係	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　※印欄は、記入しないこと。

位置指定道路等の変更等申請書(副)	
建築基準法第42条第　項第　号の道路位置の指定の	変更
廃止	を申請します。この申請書及	
び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。

　　　　　年　　月　　日	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　	
(名称及び代表者氏名)　　
　　宜野湾市長　殿	
1
	築造主の住所及び氏名
(名称及び代表者氏名)	
　　　　　　　　	
2
	代理者の住所及び氏名
(名称及び代表者氏名)	
　　　　　　　　	
3

	指定済道路位置等	指定年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　　号	
		地名及び地番	宜野湾市	
		幅員及び延長	幅員　　　　m　　延長　　　　m	面積	　　　　m2	
			転回広場　　　　　ケ所　　　　　面積　　　　　m2	
4	変更又は廃止の事由	　	
5

	変更又は廃止後の道路位置等	地名及び地番	宜野湾市	
		幅員及び延長	幅員　　　　m　　延長　　　　m	面積	　　　　m2	
			転回広場　　　　　ケ所　　　　　面積　　　　　m2	
6
	変更等申請道路の築造時期	年　　月　　日着工　　年　　月　　日完了予定	
※受付欄	　	
　		
　備考　※印欄は、記入しないこと。