様式第20号(第14条関係)
工事監理者(工事施工者)選定届出書

　次の建築物に関する工事監理者(工事施工者)を選定したので、届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　

　　宜野湾市建築主事　殿	
建築主	住所
氏名	　	
確認	年月日番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
敷地の位置	宜野湾市	
工事監理者	資格事務所名	(　　　)級建築士　　　　　(　　　)登録第　　　　号
(　　　)級建築士事務所　　(　　　)登録第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住所
氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事施工者	許可番号	国土交通大臣　　　許可　　　　　　　　　第　　　　号
　　　　知事	
	住所
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※受付欄	※　　摘要	
　	　	
　備考　※印のある欄は記入しないこと。