様式第25号(第17条関係)
特定建築設備等の廃止(休止・再使用)届

　宜野湾市建築基準法施行細則第17条第4項の規定により、次のとおり届け出ます。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者名)　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　宜野湾市長　殿	
設置場所	　	
建築物の名称	　	
建築設備等概要	種別	　	
	昇降機等の概要	　種類　　　 用途　　　　号機
　積載　　t　定員　　人　速度
　製造者	
届出に係る事項	　　廃止　　　　　　　　　休止　　　　　　　　　再使用	
廃止・休止・再使用をする理由	　	
変動年月日	廃止年月日　：　　年　月　日
再使用年月日　：　　年　月　日から
休止の期間　：　　年　月　日から　　年　月　日まで	

※受付	※　摘要	
　	　	
備考　1　様式中の不要の文字は抹消すること。
　　　2　※印欄は記入しないこと。