様式第5号(第5条関係)

工場等工事計画書	
　工場
危険物の貯蔵又は処理の用途に供する建築物	に関する工事計画書は、次のとおりで	
す。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　
　　宜野湾市建築主事　殿	
建築主の住所及び氏名
(名称及び代表者氏名)	
　　　　　　　　　　	
敷地の位置	地名地番	宜野湾市	
	用途地域	　	その他の地域地区・区域等	　	
	防火地域	　			
工場関係事項	業種	作業場床面積	
	　	申請部分	申請以外の部分	合計	
	　	　	　	　	
	原料名　　1日の処理量	部品名	1日の生産量	
	　	　	　	
	(機械の種類)	機械台数	原動機の出力kw	
		新(増)設	既設	計	新(増)設	既設	計	
	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	
	作業方法	　	
危険物関係	　	申請部分	申請以外の部分	合計	
	面積	　	　	　	
	用途	　	　	　	
	最大貯蔵量	　	　	　	
	最大処理量	　	　	　	
参考事項	
　備考　1　「業種」欄は、工場業態がわかるように記入すること(例　合成樹脂成型加工工場)
　　　　2　「原料名」欄は、工場に搬入される原料の品名を記入すること。
　　　　3　「作業方法」欄は、作業工程の順に従って具体的に記入すること。(外注部分はその旨明記し、又は作業工程について別紙により説明書を添付すること。)
　　　　4　「参考事項」欄は、工場については創立年月日、略歴、過去の確認又は許可及び工員数を、危険物については政令第116条第3項の比率等を記入すること。
　　　　5　当該計画書により説明出来ない場合があるときは、必要に応じて別紙、カタログ等により説明すること。