国民健康保険の被保険者が第三者行為で負傷し、医療機関・薬局・柔道整復院等を受診した場合

第三者行為（加害者のいる傷害や交通事故等）による負傷でも、国民健康保険で受診することができます。

第三者行為による負傷にかかる医療費は、被害者と加害者間の民法上の医療費損害賠償請求です。
しかし、事件事故発生直後に費用の話はなかなかできない場合があります。
そのような状況で被害者の治療を優先的に行うため、国民健康保険で受診することが可能なのです。
本来加害者負担である医療費を国民健康保険が一時的に立て替えて医療機関へ支払い、後日その額の範囲内で加害者へ請求します。
そのため、国民健康保険被保険者は国民健康法施行規則第32条の6（注釈1）により、宜野湾市国民健康保険課へ第三者行為の報告をしなければなりません。
下記の書類を持参してご報告ください。

（注釈1）国民健康保険法第32条の6：（第三者の行為による被害の届出）
給付事由が第三者の行為によって生じたものである時は被保険者の属する世帯の主または被保険者は、その事実、その旨第三者の氏名・住所または居所（氏名または住所・居所が明らかでない場合はその旨）並びに被害の状況を直ちに保険者に届けなければならない。

必要な書類

1. 交通事故証明書（保険会社からの写・自動車安全運転センターから郵便入手）
   （警察からの入手は不可）
2. 交通事故状況報告書
3. 負傷原因報告書
4. 加害者・保険会社等情報
5. 印鑑（認印可）
6. 国民健康保険証

加害者と被害者間で示談すると、場合によっては医療費の自己負担につながることがあります。
示談は慎重に行い、国民健康保険にもご報告をお願いいたします。

次の場合は国民健康保険での受診ができない場合があります。

• 加害者からすでに治療費を受け取った場合
• 業務上（就労中・就労の通勤途中）の負傷・疾病等
• 自損行為による負傷・疾病等（給付制限、国民健康保険法第60条・61条適用（注釈2））
  • （注釈2） 国民健康保険法第60条（保険給付の制限）
    被保険者が自己の故意の犯罪行為により、又は、故意に疾病にかかり、又は負傷したときは、当該疾病又は負傷に係る療養の給付は行わない。
  • （注釈2）国民健康保険法第61条（保険給付の制限）
    被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって疾病にかかり、又は負傷した時は当該疾病又は負傷に係る療養の給付等は、その全部又は一部を行わないことができる。

健康推進部 国民健康保険課

連絡先

098-893-4492 （給付係 直通）

窓口　

国民健康保険課：本館1階（庁舎内マップは下記リンクの「1階」をご覧ください。）