予診票について

更新日:2021年12月01日

大事なお知らせ

・予診票の質問事項に「その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか。」との欄がありますので、現在、何らかの病気にかかって治療・投薬を受けている方は安全性を確保するためにも、かかりつけ医に接種していいかご相談ください

・感染拡大防止のため当日の会場で、密な状態を避け、スムーズに接種していただけるよう、事前に予診票へ記入し、不備がない状態でお越しください。

・予診票に記入漏れがある場合は、せっかくお越しいただいても接種を受けられない場合があります

・予診票記入時の注意として、一回目接種は黄色(クリーム色)、二回目接種は緑色(若草色)、三回目接種は桃色(ピンク色)の予診票をお使いくださいませ。

初回接種(1回目・2回目接種)用[参考様式](PDFファイル:355.7KB)

追加接種(3回目接種)用[参考様式](PDFファイル:358.8KB)

予診票の確認ポイント

厚生労働省より「予診票の確認ポイント」が掲載されましたので、お知らせします。

新型コロナウイルスのワクチン接種を行うに当たって、とても大事なポイントになりますので御一読くださいませ。

 

新型コロナワクチン 予診票の確認のポイント Ver4.0 (令和3年10月28日版)(PDFファイル:177.3KB)

予診票等の多言語版について

厚生労働省ホームページに予診票等の多言語版が掲載されましたので、お知らせいたします。

ご希望の言語が無い場合は、下記の厚生労働省ホームページよりお探しくださいませ。

予診票については、多言語用を見ながら、必ず日本語の予診票に記入してください。

予診票

新型コロナワクチン予防接種についての説明書

新型コロナワクチン接種のお知らせ(宜野湾市作成)

その他の言語について(予診票・説明書)

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