介護長寿課 認定給付係 各種申請書の様式
（更新内容：＜2、3＞の修正を行いました。）
下記から各種申請書の様式をダウンロードできます。
- 様式1、2、3、6、13、14、15について、個人番号の記入が必要となります。
- ＜1＞は委任状を両面印刷して提出してください。
- ＜5＞委任状の様式を追加しました。
＜1＞介護保険認定申請書
＜2＞居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 37.5KB)
＜3＞介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 36.5KB)
＜4＞要介護認定等の資料提供申請書 両面印刷 (Wordファイル: 25.0KB)
＜6＞介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 87.4KB)
＜7＞介護給付費過誤申立書 (Excelファイル: 33.8KB)
＜8＞介護保険事業者事故報告書 (Excelファイル: 42.0KB)
(申請者と振込先が異なる際に添付)
＜10＞介護給付費受領届出書 (PDFファイル: 98.8KB)
(相続届)
＜11＞同居家族等がいる場合の訪問介護（生活援助）理由書 (Excelファイル: 15.4KB)
＜12＞居宅介護支援事業における特定事業所集中減算について（リンク先に様式があります）
＜13＞介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 70.7KB)
＜14＞介護保険居宅介護住宅改修申請書（償還払用） (PDFファイル: 64.4KB)
（住宅改修提出書類についての留意事項や見本はこちらをご覧ください。）
（▽添付書類▽）
＜15＞介護保険居宅介護住宅改修申請書（受領委任払用） (Wordファイル: 23.1KB)
（添付書類については＜14＞と同じものを使用してください）
＜16＞軽度者の例外給付による福祉用具貸与理由書 (Excelファイル: 43.0KB)
(福祉用具提出書類についての留意事項や見本はこちらをご覧ください。）
（▽電動車いす・セニアカー貸与の場合の添付書類▽）
お問い合わせ
健康推進部 介護長寿課
連絡先
- 098-893-4411 （代表）
- 098-896-2031 （ファックス）
- 事業管理係 （内線4112）
- 保険料係 （内線 4122・4123・4121）
- 認定給付係 （内線 4152･4153･4154･4155）
- 長寿支援係 （内線 4134・4135・4137）
窓口
介護長寿課：本館1階（庁舎内マップは下記リンクの「1階」をご覧ください。）
老人福祉センター
- 098-893-6400 （代表）
- 098-893-6401 （ファックス）
更新日：2024年03月26日