障害福祉サービス等の様式一覧

更新日：2025年05月21日

障害福祉サービス等の申請様式一覧

障害福祉サービス

・契約内容報告書(Excelファイル:42.5KB)

・暫定支給決定期間の利用にかかる訓練結果報告書(Excelファイル:54.5KB)

・就労継続支援（A型・B型）更新にかかる評価結果報告書(Excelファイル:15.7KB)

・就労移行支援、宿泊型自立訓練等（自立訓練・生活訓練）更新にかかる評価結果報告書(Excelファイル:15.6KB)

・施設外就労実績報告書(Excelファイル:63.5KB)

・利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書(Excelファイル:14.2KB)

・利用者負担上限額管理結果票・利用者負担額一覧表(Excelファイル:76KB)

・障害者自立支援給付費等過誤申立書（介護給付費・訓練等給付費・地域相談支援給付費・計画相談支援給付費）(Excelファイル:17.9KB)

・在宅でのサービス利用における事業計画届出書(Wordファイル:22.7KB)

・在宅でのサービス利用におけるアセスメント(Excelファイル:13.4KB)

・医師意見書作成請求書(PDFファイル:119.4KB)

・医師意見書作成料内訳書(PDFファイル:71.4KB)

 

 

障害児通所支援

・契約内容報告書(Excelファイル:41.5KB)

・利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書(Excelファイル:28.3KB)

・利用者負担上限額管理結果票・利用者負担額一覧表(Excelファイル:76KB)

・障害児通所支援給付費等過誤申立書（障害児通所支援給付費・障害児相談支援給付費）(Excelファイル:17.9KB)

・送迎加算請求にかかる状況確認書(Excelファイル:21KB)

 

 

計画相談支援・障害児相談支援

・契約内容報告書(Excelファイル:33KB)

・計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(PDFファイル:37.6KB)

・計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書(PDFファイル:45.8KB)

・サービス利用計画案・障害児支援利用計画案(Excelファイル:128.5KB)

・サービス等利用計画・障害児支援利用計画(Excelファイル:64.5KB)

・モニタリング(Excelファイル:36.3KB)

・セルフプラン(Wordファイル:31.7KB)

・セルフプラン(Excelファイル:27.2KB)

 

 

指定特定相談・指定障害児相談支援事業の指定申請様式一覧

・申請様式一覧(Excelファイル:131.8KB)

・申請様式一覧（記入例）(PDFファイル:269.8KB)

・変更届出書(Excelファイル:14.1KB)

・各加算届出書(Excelファイル:89.5KB)

・廃止・休止・再開届出書(Excelファイル:12.9KB)

 

 

地域生活支援事業の申請様式一覧

【移動支援】

・移動支援事業者登録申請書(Excelファイル:13.4KB)

・移動支援事業者登録事項変更届(Excelファイル:12.4KB)

・移動支援事業者登録廃止届(Excelファイル:11.8KB)

・移動支援請求書一式(Excelファイル:98.5KB)

・移動支援単価表(Excelファイル:43.5KB)

・移動支援単価表（算定時間早見表）(PDFファイル:80.6KB)

 

【日中一時支援】

・日中一時支援事業者登録申請書(Excelファイル:13.3KB)

・日中一時支援事業者登録事項変更届(Excelファイル:12.4KB)

・日中一時支援事業者登録廃止届(Excelファイル:11.8KB)

・日中一時支援請求書一式(Excelファイル:153KB)

・日中一時支援単価表(PDFファイル:94.3KB)

 

 

併行通園事業の申請様式一覧

・【様式第1号】併行通園事業利用申請書(Excelファイル:13KB)

・【様式第5号】併行通園支援費代理受領申出書(Wordファイル:14.6KB)

・【様式第6号】併行通園支援費請求書様式(Excelファイル:52.5KB)

・【様式第7号】併行通園事業事業者登録申請書(Excelファイル:13.8KB)

・【様式第9号】併行通園事業者登録事項変更届(Excelファイル:13.1KB)

・【様式第10号】併行通園事業者登録廃止届(Excelファイル:12.5KB)

 

 

この記事に関するお問い合わせ先

障がい福祉課 自立支援係


〒901-2710
沖縄県宜野湾市野嵩1-1-1
電話番号：098-893-4427

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